Formulir Pendaftaran

A. Pilihan
Pilihan Utama *
Pilihan Alternatif *
B. Identitas Calon Mahasiswa
Nama Lengkap *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)*
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Kewarganegaraan
Agama
Provinsi
Kota/Kabupaten
Alamat Email *
Nomor Hp *
C. Identitas Orang Tua
Nama Orang Tua
Pendidikan Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Alamat Orang Tua
D. Asal Pendidikan Calon Mahasiswa
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Provinsi
Kabupaten
Tahun Ijazah
Status Sekolah

* : wajib diisi.